三、安全检查表
（一）每一个评价单元编制一个安全检查表
（二）参考格式（见下表）
序号
填写内容
检查项目
检查
结果
依据
实际
情况
备注
1
安全生产条件
是/否或有/无
国家有关规定和标准的具体条款
事实
记录
说明
2
被评价单位名称
安全评价报告
被评价单位主要负责人：
被评价单位经办人：
被评价单位联系电话：
（被评价单位公章）
年 月 日
式样1 安全评价报告封面式样
被评价单位名称
安全评价报告
评价机构名称：
资质证书编号：
法定代表人：
审核定稿人：
评价负责人：
（安全评价机构公章）
年 月 日
式样2 安全评价报告封二式样
安全评价工作人员组成
姓名
资格证书号
签字
备注
负责人
成 员
编制人
审核人
参与安全评价的专家名单
姓名
职称
专业
所在单位
注：本表格不能满足需要时，可另行附页。
式样3 安全评价工作人员组成式样